以案说险 | 非医保用药是否三者险的赔偿范围？
一、背景案件
郭某驾驶自己所有的小轿车与张某驾驶的电动三轮车发生交通事故，导致张某受伤入院治疗，交警部门认定郭某承担事故的全部责任。事故发生后，郭某向保险公司报案。
保险公司核定张某医疗费用时，认为其中10.68万元属于超过标准的“非医保用药”费用，根据郭某投保的机动车商业第三者责任保险条款第二十六条第六款以及第三十六条的相关的约定，该部分不属于第三者责任保险的赔偿责任范围，不予以赔偿。此后，张某向法院起诉，要求郭某和保险公司承担赔偿上述医疗费。
注：机动车第三者责任保险条款“责任免除”部分的第二十六条规定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；在“赔偿处理”部分的第三十六条规定:保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。
二、焦点问题：非医保用药是否三者险的赔偿范围？
一审、二审法院认为，本案争议的焦点是“非医保用药不予赔偿”条款的性质。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定，简称“非医保用药不予赔付”条款，不属于免除保险人责任条款，保险人不负明确说明义务。保险公司依据大数据原则，通过复杂的保险精算确定保险费，而国家基本医疗保险范围是保险公司进行保险精算的基础，保险公司的营利性又是整个保险行业赖以生存发展的必要前提。从维护保险精算基础的确定性出发，应认定“非医保药不予赔付”条款的合理性。定性为普通的合同约定，故该条款不属于免除保险人责任条款，保险公司对此条款无需履行提示和明确说明义务，只要合同成立，自费药即应从保险公司的理赔范围内予以扣除。
再审法院认为，涉案条款列在“责任免除”部分的26条，且从该条内容“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿”的表述来看，本条系属于减轻或免除保险人责任的条款，保险公司未能提供证据证实其已对免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此涉案条款对被保险人不生效，保险公司不能依据该条规定主张免除其保险责任。
三、案后语
目前市场上的机动车商业第三者责任保险产品基本上都会有“非医保用药不予赔付”条款。尽管本案再审法院最终以保险公司未就免责条款尽到了提示和明确说明义务为由，判定“非医保用药不予赔付”条款无效，但在目前的承保和理赔实践中，保险公司已经加强了对相关免赔条款的提示和说明。建议在投保三者险时可附加医保外医疗费用责任险，以获得相应的保险保障。
（上述案例内容摘自：山东省高级人民法院民事判决书（2020）鲁民再128号）
一、背景案件
郭某驾驶自己所有的小轿车与张某驾驶的电动三轮车发生交通事故，导致张某受伤入院治疗，交警部门认定郭某承担事故的全部责任。事故发生后，郭某向保险公司报案。
保险公司核定张某医疗费用时，认为其中10.68万元属于超过标准的“非医保用药”费用，根据郭某投保的机动车商业第三者责任保险条款第二十六条第六款以及第三十六条的相关的约定，该部分不属于第三者责任保险的赔偿责任范围，不予以赔偿。此后，张某向法院起诉，要求郭某和保险公司承担赔偿上述医疗费。
注：机动车第三者责任保险条款“责任免除”部分的第二十六条规定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；在“赔偿处理”部分的第三十六条规定:保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。
二、焦点问题：非医保用药是否三者险的赔偿范围？
一审、二审法院认为，本案争议的焦点是“非医保用药不予赔偿”条款的性质。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定，简称“非医保用药不予赔付”条款，不属于免除保险人责任条款，保险人不负明确说明义务。保险公司依据大数据原则，通过复杂的保险精算确定保险费，而国家基本医疗保险范围是保险公司进行保险精算的基础，保险公司的营利性又是整个保险行业赖以生存发展的必要前提。从维护保险精算基础的确定性出发，应认定“非医保药不予赔付”条款的合理性。定性为普通的合同约定，故该条款不属于免除保险人责任条款，保险公司对此条款无需履行提示和明确说明义务，只要合同成立，自费药即应从保险公司的理赔范围内予以扣除。
再审法院认为，涉案条款列在“责任免除”部分的26条，且从该条内容“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿”的表述来看，本条系属于减轻或免除保险人责任的条款，保险公司未能提供证据证实其已对免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此涉案条款对被保险人不生效，保险公司不能依据该条规定主张免除其保险责任。
三、案后语
目前市场上的机动车商业第三者责任保险产品基本上都会有“非医保用药不予赔付”条款。尽管本案再审法院最终以保险公司未就免责条款尽到了提示和明确说明义务为由，判定“非医保用药不予赔付”条款无效，但在目前的承保和理赔实践中，保险公司已经加强了对相关免赔条款的提示和说明。建议在投保三者险时可附加医保外医疗费用责任险，以获得相应的保险保障。
（上述案例内容摘自：山东省高级人民法院民事判决书（2020）鲁民再128号）
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